مديريت خطر و ايمني بيمار (Risk management & patient safety ) :

مراقبت هاي سلامت به طور غير قابل اجتنابي با افزايش بروز خطر براي ايمني بيمار همراه است. 

بيماران حق دارند كه انتظار داشته باشند، مراقبت از آن ها مطابق با بهترين شرايط و استاندارد ها و براساس آخرين شواهد علمي و باليني باشد 

احتمال بروز خطر به معناي امكان بروز يك حادثه ناخوشايند و يا از دست دادن (loss ) است و قسمتي از زندگي طبيعي ما به شمار مي رود. ما هميشه در معرض دامنه وسيعي از موارد خطر زا هستيم و قسمت زيادي از وقتمان را در تلاش براي اجتناب از تصادف ، جراحت  و يا حوادث ناخوشايند بسر مي بريم. پيش بيني حوادث و خطرات و كاهش احتمال بروز آن ها در واقع همان مديريت خطر است. 

با توجه به رويكرد سيستميك و عنايت به اين موضوع كه انسان امكان انجام خطا دارد (ممکن الخطا است)، نحوه طراحي سيستم، شرايط آن و نحوه پاسخ دهي سيستم به نواقص و شكست ها، تعيين كننده نتيجه نهايي يك خطا بر روي سلامت بيمار، است. لازم به ذكر است كه خطا لزوما منجر به آسيب و صدمه نمي شود. ارزيابي حوادث نه به عنوان پيداكردن مقصر و اعمال تنبيه و سرزنش است بلكه امكان يادگيري، تشخيص و درمان يك مشكل عمده را در طراحي و كاركرد سيستم سلامت، نشان مي دهد.

انواع خطاها:

خطا ها به صور مختلف تقسيم بندي مي شوند. به منظور اينكه زمينه بحث را در حوزه خطاهاي پزشكي فراهم كنيم، مي­بايست تعاريفي از انواع خطاهاي پزشكي ارائه نمائيم. خطاها بر طبق نظر  James Reason 1990 دو نوعند :

1-      زماني كه اقدامات و فعاليت هاي انجام شده بر طبق انتظار و به شكلي صحيح و مناسب صورت نگرفته باشد.

2-      زماني كه اقدام يا عمل انجام شده از ابتدا، پايه و اساس صحيح و مناسبي نداشته باشد.

بنابراين دو تعريف اصلي در ارتباط با خطاها مطرح است يكي در مرحله برنامه ريزي و ديگري در مرحله اجرا . (18)

مديريت خطر  و مراحل آن :

وجود خطر يك جزو اجتناب ناپذير از زندگي است و بطور كامل نميتوان آن را حذف كرد ولي ميتوان آنرا به حداقل رساند . همه جنبه هاي مراقبت هاي سلامتي نیز همراه با خطر است .

درگذشته مديريت خطر در محیط باليني با نگاه reactive یا واكنشي،  بررسي مي شد يعني اين كه پس از بروز واقعه به تحليل علل و عوامل آن پرداخته مي شد تا از تكرار مجدد آن جلوگيري به عمل مي آمد ولي اكنون تأكيد بر شيوه پيشگيرانه يا proactive بوده كه در اين شيوه احتمال خطر پذيرفته شده وبه طور مناسب قبل از وقوع خطر،  مديريت مي شود.

در واقع خطر ، احتمال ايجاد يك اتفاق، ناخوشي ويا از دست دادن بوده كه به طور مداوم با آن مواجه هستيم. مانند مخاطرات موجود در جاده ها، محل کار، منزل و  .....    و ما پيوسته تلاش  ميكنيم  كه از آنها اجتناب كرده و يا به حداقل برسانيم. فرايند مديريت خطر باليني درمورد طراحي، سازماندهي و تعيين مسير يك برنامه است كه شناسايي، ارزيابي ونهايتا كنترل خطر را شامل مي شود. (17)

 اين فرايند شامل سلسله مراتبي است كه مي توانند با يكديگر هم پوشاني داشته باشند و معمولا يكپارچگي بين همه مراحل وجود دارد.

v     مرحله اول :  ايجاد زمينه مناسب

براي مديريت خطر بايستي مشخص شود كه چگونه اين خطرات مديريت شوند. برای مدیریت خطر باید مسايل اقتصادي، سياسي و قانوني در نظر گرفته شود. معمولا ذينفعان متفاوتي با نيازهاي متفاوتي وجود دارند. پس ضروري است كه به نيازهاي اين افراد به طور مناسب پاسخ داده شود .

v     مرحله دوم :

متدهای زیادی جهت شناسایی ریسک وجود دارد و این متد ها بصورت ترکیبی وجود دارد. در اين مرحله در واقع پس از بررسي سير فرايندها و فعاليت هاي لازم و نقش افراد در انجام آن ها و با توجه به شرح وظايف شغلي افراد، مبادرت به شناسايي خطراتي مي نماييم كه در هنگام اجراي اين وظايف ممكن است رخ دهد و آن ها را ليست كرده و به احتمال و شدت وقوع خطرات توجه مي نماييم. منطقی است که بلافاصله بعد از شناسایی ریسک آنرا بطور مناسب مدیریت کنیم . رويكرد معمول براي درنظر گرفتن حوادث ناخواسته، توجه به حوادث بعد از وقوع است. به طور مثال خطر عوارض استفاده از داروها، بعد از وقوع آن ها، توسط پرسنل درماني و یا براساس اظهارات بيماران و جبران خسارت آنها بیان می شود. حوادثي كه با خسارت مالي بيشتري همراه است، فراواني كمتري نسبت به حوادثي دارند كه توسط پرسنل و بيماران اظهار مي شوند. بنابراين اگر فراواني يا شدت خطا را به تنهايي در نظر بگيريم، احتمال تخمين كمتر يا بيشتر از حد، خواهيم شد.

v     مرحله سوم: آناليز خطر

پس از شناسايي خطر، به منظور تعيين فعاليتي براي كاهش آن، آناليز صورت گيرد. ايده ال اين است خطراز بين برود ولي معمولا اين هدف قابل دستيابي نیست و تلاشها بايد در جهت كاهش آنها صورت گيرد. احتمال و شدت خطر را بايد در نظرگرفت. خطرات باليني نادر ولي جدي مثل ديسكرازي خوني كه به دنبال برخي داروها رخ ميدهد را بايد در كنار خطرات شايع ولي كمتر جدي مانند واكنش آلرژ‍يك پوستي، در نظر گرفت.. به طور مثال ممكن است امكان پذير نباشد، فردي را كه احتمال ديسكرازي خوني به دنبال مصرف دارو دارد، را شناسایی كرد. پس بايد احتمال بروز آن را پذيرفت. گرچه تعداد زيادي از حوادث خفيف ممكن است به عنوان خطرهاي عمده وغير قابل قبول در نظر گرفته شوند. در نتيجه گفته مي شود كه از مصرف اين دارو بايد اجتناب شود مگر اينكه استفاده از آنها اجباري باشد.

پس فاكتورهايي را كه باید در آناليز خطر در نظر داشت عبارتند از:

·         احتمال رخداد حادثه

·         هزينه حادثه در صورت وقوع (چه مادی وچه غير مادی)

·         دردسترس بودن روشها براي كاهش احتمال رخداد يك حادثه

·         هزينه راه حل هاي موجود كاهش خطر (مادی وغيره) (17)

v     مرحله چهارم: برخود با خطر:

دامنه اي از انتخابها براي مقابله با خطرات باليني قابل دسترس است.  تصميم گيري بايد براساس هزينه مالي مقابله با خطر و هزينه بالقوه جبران آن خطر، استوار باشد. هزينه جلوگيري از يك حادثه شديد ولي نادر ممكن است بسيار بيشتر از هزاران حادثه خفيف باشد.

شيوه هاي متعدد براي مقابله با خطر:

الف- كنترل خطر:

در مورد خطرهاي غير قابل حذف، گامهاي پيشگيرانه بايستي به منظور به حداقل رساندن احتمال بروز آن از طريق استفاده از راهنماهاي باليني، پروتكل ها و سير مراقبت (care pathways ) برداشته شود. مانند استفاده ازگايدلاين براي پيشگيري از ترومبوز پيش از عمل جراحي به منظور كاهش خطر ترومبوز عروق عمقي و آمبولي ريه.

ب-  پذيرش خطر:

در مواردي كه وقوع خطر غير قابل اجتناب باشد، حداقل اين خطر بايد شناخته شود و يك گام جلوتر از اين گونه خطرات باشيم. یک مثال، خطر غير قابل اجتناب خرابي هر گونه تجهيزات مانند پمپ انفوزيون و تدارك يك وسيله پشتيبانی در صورت بروز نقص فني است.

ج- اجتناب از خطر:

اين امكان وجود داردكه با فهم علل بروز خطر و انجام عملكرد مناسب، از خطري اجتناب كرد. به طور مثال متوجه شويم كه داروهاي مختلف بسته بندي مشابهي داشته باشند مانند سرم هاي كلريد پتاسيم همراه با 5% گلوكز وسرم كلريد سديم همراه با 10% گلوكز كه بسته بندي يكساني دارند. پس با بسته بندي دارويي به گونه اي كه دارو ها به طور واضح از هم قابل تشخيص باشند، از بروز خطرات احتمالي اجتناب کنیم.

د- كاهش و يا به حداقل رساندن خطر:

درمواقعي كه نتوان خطري را حذف كرد مي توانيم عواقب و عوارض بالقوه آن را محدود كنيم. اين يك ديدگاه اساسي در مديرت خطر محسوب مي شود و شامل آموزش (هر دو گروه ارائه دهندگان خدمت و بيماران)  و استفاده از راهنماي باليني وخط مشي است. به طور مثال كاهش تجويز داروي نامناسب به وسيله استفاده از راهنماهاي باليني و آموزش به پزشكان .

ه- انتقال خطر:

به معني جابجايي خطر به موقعيت ديگر است. مانند انتقال بيماران مشكل دار و با احتمال خطر بالا به مراكز تخصصي و يا در مواقعي كه خطرات به راحتي مديريت نشوند با كمك بيمه ، مي توان آنها را پوشش داد.

v     مرحله پنجم: ارزيابي مديريت خطر

در اين مرحله اثربخشي رويكردهايي كه براي شناسايي، آناليز و مديريت خطر به كاررفته است، مرور وارزشيابي مي شود. نقش مميزي باليني در اين مرحله ضروري است چون استانداردهاي مديريت درمان، تعيين و پايش مي شوند تا درجه تطابق با اين استانداردها مشخص شود. پس از تعيين مشكل، مهم این است که يك محيط با حداقل سرزنش"low blame " ايجاد شود تا افراد بتوانند صادقانه عقيده خود را بيان كنند و پيشنهاداتي را براي چگونگي كاهش خطر در آينده ارائه دهند.

در نهايت كليه مراحل بالا بايستي در تمامي سازمان و حتي در سازمان هاي مرتبط، اطلاع رساني شده و منجر به يادگيري از درس هاي گرفته شده، شود.