اين فرم برگه اي است كه كه درتمامي اعمال جراحي و اقدامات تهاجمي قبل از انجام ، بعد از تفهيم كامل آن به بيمار يا ولي قانوني او و بعد از ارائه توضيحات لازم توسط فرد انجام دهنده پروسيجر بصورت كاملا آگاهانه و بدون اجبار تكميل و امضاء مي شود.تمامي اطلاعات اين فرم بايد بصورت عاميانه و قابل فهم براي عموم نوشته شود و در صورت نوشتن كلمات تخصصي توضيحات لازم به همراه آن آورده شود. مشخصات بيمار يا فردي كه پروسيجر بر روي او انجام خواهد گرفت بايد بعد از احراز هويت بصورت صحيح و كامل تكميل شود.
نام و نام خانوادگي و سمت انجام دهنده عمل/اقدام: در اين قسمت مشخصات فردي كه قرار است پروسيجر را انجام دهد نوشته شود. تشخيص يا مشكل اصلي و درجه عدم قطعيت تشخيص يا مشكل بايد با زبان ساده توضيح داده شود
روش عمل/اقدام: در اين قسمت روش انجام پروسيجر پيشنهادي توسط فرد انجام دهنده به زبان ساده و قابل فهم براي بيمار يا ولي قانوني او ثبت شود.
مزايا: در اين قسمت كليه مزايا از قبيل كاهش درد ،پيشگيري از عوارض ديگر،كاهش موربيديتي ،كم بودن مدت بستري، هزينه كم و...به زبان ساده و قابل فهم براي بيمار يا ولي قانوني او بعد از تفهيم ثبت شود.
معايب: در اين قسمت كليه معايب از قبيل عوارض قطعي و احتمالي،هزينه ها و ... به زبان ساده و قابل فهم براي بيمار يا ولي قانوني او بعد از تفهيم ثبت شود.
روشهاي جايگزين: در اين قسمت روشهاي جايگزين و آلترناتيوهاي روش پيشنهادي در صورت وجود به هر تعداد بعد از تفهيم به بيمار يا ولي قانوني او ثبت مي شود.(مثال: جراحي باز و جراحي با لاپاراسكوپي.)
روش انتخابي توسط بيمار يا ولي بيمار: در اين قسمت روش انتخابي توسط بيمار يا ولي قانوني او از بين روش پيشنهادي و روشهاي جايگزين ثبت مي شود.انتخاب روش توسط بيمار يا ولي او بايد كاملا آگاهانه و بدون هيچ اجباري باشد. رضايت آگاهانه بايد از خود بيمار اخذ شود مگر در افراد صغير كه از ولي قانوني آنها اخذ خواهد شد.در افراد بالغي كه بنا به عللي مانند اختلال هوشياري و اختلالات رواني در امور مربوط به خود تصميم گيرنده نمي باشند ، رضايت از قيم آنها اخذ خواهد شد. مشخصات ، امضا و اثر انگشت بيمار يا ولي او براي رضايت آگاهانه كافي مي باشد ولي مي توان از بستگان و آشنايان بيمار به عنوان شاهد مخصوصا در اقدامات با خطر بالا امضا و اثر انگشت اخذ نمود.مشخصات و سمت فرد رضايت گيرنده همراه با امضاء و مهر ثبت شود. در صورتي كه بيمار يا ولي قانوني او بعد از تفهيم كامل راضي به انجام پروسيجر نشد ،بند عدم رضايت تكميل و از بيمار يا ولي او امضا و اثر انگشت اخذ گردد. تاريخ و ساعت دقيق زمان اخذ رضايت ثبت شود. به بيمار يا ولي قانوني او توضيح داده شود كه هر زمان قبل از انجام پروسيجر مختار است در مورد رضايت يا عدم رضايت تجديد نظر نمايد.
فرم رضايت آگاهانه حداقل در دو نسخه تنظيم شود، و فرد انجام دهنده پروسيجر يك نسخه از آن را جهت ارائه به مراجع ذيصلاح در صورت شكايت براي خود بايگاني كند. طبق قانون اخذ رضايت از بيماران در وضعيت هاي تهديد كننده زندگي ( اورژانس )و اختلالات هوشياري الزامي نيست.
1. در فرآيند رضايت آگاهانه لازم است نكات ذيل به بيمار گفته شود:
-تشخيص يا مشكل اصلي
-درجه عدم قطعيت تشخيص يا مشكل
-خطرات توأم با درمان و يا راه كار
-اطلاعات در خصوص زمان بهبودي مورد انتظار
-نام، سمت، صلاحيت فني و تجربه كادرخدمات سلامت ارائه كننده مراقبت و درمان
-وجود و هزينه هاي خدمت يا داروهاي مورد لزوم
2. مدت اعتبار هر رضايت آگاهانه در موردعمل جراحي/پروسيجر تهاجمي معادل با حداكثر 60 روز مي باشد.
3. هر لحظه اي كه بيمار بخواهد مي تواند رضايت خود را پس بگيرد.
4. عموماً قبل از هر مداخله جديد درماني بايستي از بيمار / ولي/ وابسته درجه يك وي رضايت آگاهانه اخذ نمود.
5. از بيماراني كه تحت برنامه هاي درماني خاص نظير ( شيمي درماني، ترانسفوزيون مكرر خون، پلاسما فروز، دياليز صفاقي و دياليز خوني) بوده ، به شرط ثابت ماندن شرايط ذيل مي توان يك بار در ابتداي شروع دوره درماني رضايت گرفت، كه اين رضايت نامه به مدت يك سال اعتبار دارد.
-شرايط بيمار
-نحوه درمان
-روش هاي درماني جايگزين
-احتمال خطر و منافع ناشي از روش درماني
ظرفيت بيمار براي دادن رضايت تغيير نكند -
-بيمار رضايت قبلي خود را پس نگيرد
6. پروفيلاكسي بيماري بعد از مواجهه و پروفيلاكسي قبل/ حين عمل جراحي نياز به اخذ رضايت آگاهانه ندارد.
7. بيمارستان بايستي ليست اقدامات تهاجمي را بر اساس نظر پزشكان متخصص هر رشته تعيين نمايد.
مواد قانوني قابل استناد:
قانون مجازات اسلام 1392
ماده 495 – هرگاه پزشك درمعالجاتي كه انجام ميدهدموجب تلف ياصدمه بدني گردد،ضامن ديه است،مگرآنكه عملاومطابق مقررات پزشكي وموازين فني باشديااينكه قبل ازمعالجه برائت گرفته باشدومرتكب تقصيري هم نشودوچنانچه أخذ برائت ازمريض به دليل نابالغ يامجنون بودن او،معتبرنباشدوياتحصيل برائت ازاوبه دليل بيهوشي ومانندآن ممكن نگردد،برائت ازولي مريض تحصيل ميشود.
تبصره 1–درصورت عدم قصوريا تقصيرپزشك درعلم وعمل براي وي ضمان وجود ندارد هرچند برائت أخذ نكرده باشد.
تبصره 2 -ولي بيماراعم ازولي خاص است مانندپدروولي عام كه مقام رهبري است .درموارد فقدان ياعدم دسترسي به ولي خاص،رئيس قوه قضائيه
بااستيذان ازمقام رهبري وتفويض اختياربه دادستان هاي مربوطه به اعطاي برائت به طبيب اقدام مي نمايد.
ماده 496 – پزشك درمعالجاتي كه دستورانجام آنرابه مريض ياپرستارومانندآن صادرمي نمايد، درصورت تلف ياصدمه بدني ضامن است مگرآنكه مطابق ماده ( 495 ) اين قانون عمل نمايد.
ماده 497 – درمواردضروري كه تحصيل برائت ممكن نباشدوپزشك براي نجات مريض،طبق مقررات اقدام به معالجه نمايد،كسي ضامن تلف ياصدمات وارده نيست.
قانون مدني:
ماده 1180 : طفل صغير،تحت ولايت قهري پدروجدپدري خودمي باشدوهمچنين است طفل غيررشيديامجنون درصورتي كه عدم رشدياجنون اومتصل به صغرباشد.
ماده 1181 : هريك ازپدروجدپدري،نسبت به اولادخودولايت دارند.
ماده 1185 : هرگاه ولي قهري طفل محجورشودمدعي العموم مكلف است مطابق مقررات راجعه به تعيين قيم،قيمي براي طفل معين كند.
ماده 1193 : همين كه طفل،كبيرورشيدشدازتحت ولايت خارج مي شودواگربعداًسفيه يامجنون شودقيمي براي اومعين مي شود.
ماده 1210 : هيچكس رانمي توان بعدازرسيدن به سن بلوغ به عنوان جنون ياعدم رشدمحجورنمودمگرآنكه عدم رشدياجنون اوثابت شده باشد.
تبصره : 1 سن بلوغ درپسرپانزده سال تمام قمري ودردخترنه سال تمام قمري است.
ماده 1218 : براي اشخاص ذيل نصب قيم ميشود:
-1 براي صغاري كه ولي خاص ندارند؛
-2 براي مجانين واشخاص غيررشيدكه جنون ياعدم رشدآنهامتصل به زمان صغر آنهابوده وولي خاص نداشته باشند؛
-3 براي مجانين واشخاص غيررشيدكه جنون ياعدم رشدآنهامتصل به زمان صغر آنها نباشد.
تيم طراحي و تدوين فرم رضايت آگاهانه اداره حاكميت باليني دانشگاه علوم پزشكي تبريز 1392
دانلود فرم رضایت آگاهانه